Rozmowa z dr. Andrzejem Cholewką, specjalistą chorób wewnętrznych

To że po prawej stronie musi boleć wątroba, a po lewej trzustka - to mit
Rozmowa z dr. Andrzejem Cholewką, specjalistą chorób wewnętrznych

Krystyna Bochenek: Jeśli ktoś mówi: „boli mnie brzuch”, co najczęściej ma na myśli?
dr Andrzej Cholewka: Najpierw warto sobie odpowiedzieć na pytanie, co to jest brzuch. Brzuch to środkowa część tułowia, położona między klatką piersiową a miednicą. „Górną ścianą” brzucha jest mięsień przepony, który oddziela brzuch od klatki piersiowej. Z dolną ścianą jest już większy problem, bo tam brzuch płynnie przechodzi w miednicę i tu granica jest umowna. Tylną ścianę stanowią : kręgosłup, żebra i mięśnie, a boczno-przednie ściany – żebra i mięśnie. Brzuch to bardzo duża część ciała ludzkiego, a duża przestrzeń to możliwość licznych patologii.
Ból - również ten w obrębie brzucha - to jeden z najważniejszych objawów chorobowych. Nie zawsze jest jednak objawem poważnej choroby. Jego przyczyną może być niegroźne schorzenie, np. zaburzenie czynnościowe. Ból może być jednoznaczny, jak np. ból zęba. On nie wymaga specjalnej diagnostyki, wiadomo co boli, gdzie się kryje przyczyna. O bólach brzucha powiedzieć się tego nie da. Tutaj często trudno jest ustalić przyczynę.

KB: Czy zdarza się, że brzuch nie boli, mimo ciężkiej choroby zlokalizowanej w tej części ciała?
AC: Tak. Weźmy za przykład chociażby chorobę wrzodową, której pierwszym objawem może być krwotok. Do kilkunastu procent przypadków tej choroby przebiega właśnie bez poprzedzających bólów.

KB: Najczęściej użalamy się na bóle głowy. Czy bóle brzucha występują równie często?
AC: Tak. Zwróćmy uwagę na to, że nie dość, że brzuch to wielkościowo znaczący fragment ciała ludzkiego, to jeszcze ma niezwykle istotną „zawartość”. Narządy jamy brzusznej to głównie tuba przewodu pokarmowego składająca się z brzusznego odcinka przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego z wyrostkiem robaczkowym. Również narządy miąższowe wśród których znajdują się : wątroba z drogami żółciowymi, trzustka, śledziona, a bardzo już upraszczając anatomię, można przyjąć, że w obrębie brzucha znajdują się również nerki i drogi moczowe.W jamie brzusznej znajdują się również liczne naczynia krwionośne i nerwy.

KB: Który z tych narządów daje największe i najczęstsze dolegliwości?
AC: Trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Generalnie można przyjąć, że najczęstszymi przyczynami bólów brzucha są te jednostki chorobowe, które dotykają znaczącego odsetka populacji. Są to m.in. zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa, choroby trzustki, jelit czy kamica żółciowa. Na kamicę żółciową choruje ok. 20 procent kobiet co uzasadnia jej pozycję w „rankingu” najczęstszych przyczyn bólów brzucha.

KB: Inaczej, co piąta kobieta ma kamicę żółciową...
AC: Tak, aczkolwiek ponad połowa przypadków przebiega bezobjawowo i może tak przebiegać do końca życia.

KB: Jak pańscy pacjenci określają bóle brzucha?
AC: Stosują często bardzo obrazowe określenia. Mówią o bólach rozpierających, gniotących, piekących, kurczowych, kolkowych itd.

KB: Które z nich niepokoją pana najbardziej?
AC: Niepokoi mnie przede wszystkim przewlekłość dolegliwości lub ich nawrotowość. Jeżeli ból powtarza się, ma duże nasilenie, występuje ciągle w tym samym miejscu i przez dłuższy czas a na dodatek towarzyszą mu inne niepokojące objawy - wiem, że takim przypadkiem trzeba się zająć szybko od strony diagnostycznej.

KB: Z jakim bólem powinniśmy iść do lekarza po poradę?
AC: W każdym przypadku, za wyjątkiem banalnych, mało nasilonych dolegliwości, pacjent powinien trafić do lekarza. To nie musi być od razu specjalista gastrolog, ale przynajmniej lekarz pierwszego kontaktu. On jest w stanie ocenić, czy sytuacja wymaga dalszych konsultacji.

KB: Jak możemy sklasyfikować bóle brzucha?
AC: Najprościej podzielić je można na bóle ostre i przewlekłe. Ostre bóle są silne, pojawiają się nagle lub ich natężenie narasta gwałtownie w ciągu najwyżej kilku dni. Zazwyczaj ostry ból jest objawem choroby o gwałtownym przebiegu, wymagającej szybkiego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Ból przewlekły trwa zwykle wiele dni, tygodni czy nawet miesięcy, może być stały lub pojawiać się okresowo i wówczas utrzymuje się dniami czy tygodniami. Najczęściej jest objawem choroby przewlekłej lub zaburzeń czynnościowych .

KB: Czy może się zdarzyć, że ból ustąpi samoistnie?
AC: Tak, to się może zdarzyć, zwłaszcza w zaburzeniach czynnościowych, w których zaburzeniu ulega jedynie funkcja narządu. Wracając do bólów brzucha, można je również dzielić pod względem przyczyny, czyli czynnika wywołującego. Bóle brzucha mogą być wywołane przez choroby narządów zlokalizowanych w brzuchu, ale także przez choroby narządów położonych poza jamą brzuszną. Dobrym przykładem takiego bólu jest ból brzucha, którego przyczyną jest zawał dolnej ściany mięśnia sercowego. I nie jest to sytuacja rzadka! Przyczyną tych bólów mogą być również zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca. W okresie przedśpiączkowym w cukrzycy możemy się spotkać nawet z silnymi dolegliwościami bólowymi.

KB: Czy te bóle możemy przytłumić środkami przeciwbólowymi?
AC: Biorąc tabletkę przeciwbólową walczymy z objawem, ale nie z chorobą, która ten objaw wywołała. Te środki mogą zmienić obraz choroby i opóźnić podjęcie działań diagnostycznych. Mało tego te powszechnie stosowane środki – zwłaszcza niesterydowe leki przeciwzapalne mogą być przyczyną groźnych objawów ze strony przewodu pokarmowego np. krwawień z przewodu pokarmowego. Ich niekontrolowane używanie może więc okazać się groźne w skutkach . Jeżeli kogoś boli brzuch zdecydowanie lepiej, by zastosował popularne leki przeciwbólowe z dodatkowym działaniem rozkurczowym np. pyralginę , No-Spa czy paracetamol.

KB: Czy są jakieś niechemiczne środki przeciwbólowe?
AC: Nie ma takich preparatów. Jeśli cokolwiek naturalnego mógłbym zasugerować, to ciepło, które działa rozkurczowo i łagodzi np. kolkowe bóle spowodowane nadmierną czynnością skurczową narządów jamy brzusznej. Czyli termofor lub poduszka elektryczna nastawiona na niewielką temperaturę może złagodzić ból.

KB: O co pyta lekarz, gdy pacjent zgłasza się do niego z bólem brzucha?
AC: Informacje dotyczące charakteru bólów oraz objawów towarzyszących uzyskane od pacjenta mogą ukierunkować podejrzenia na konkretny narząd czy nawet chorobę. Zwracam uwagę m.in. na umiejscowienie bólu. Jeżeli pacjent zgłasza bóle w górnej części brzucha w części środkowej, to z racji lokalizacji narządowej ich przyczyną mogłyby być np. żołądek, dwunastnica, pęcherzyk żółciowy lub trzustka. Takie założenie może być czasem jednak mylące i np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego na początku może dawać bóle o charakterze rozlanym dotyczącym całej jamy brzusznej, a dopiero po wielu godzinach ból umiejscawia się po prawej stronie w dole brzucha. Analiza tylko jednego kryterium - w tym przypadku umiejscowienia - może być niebezpieczna. Dlatego należy pytać także o inne cechy bólu : nasilenie, charakter, czas występowania i przebieg czy wreszcie czynniki prowokujące lub łagodzące. Posiłkujemy się również badaniami dodatkowymi, takimi jak ultrasonografia jamy brzusznej czy badania endoskopowe.

KB: Jaką chorobę w jamie brzusznej jest zdiagnozować najtrudniej?
AC: Są choroby o nietypowej symptomatologi, o takim zróżnicowaniu objawów, że trudno znaleźć objaw jednoznacznie przypisywany konkretnej chorobie. Bardzo nie lubię chorób trzustki. Trzustka boli najbardziej, gdy mamy do czynienia z ostrym zapaleniem. Ból jest często jedynym objawem zapalenia trzustki. W przypadku przewlekłego zapalenia relatywnie rzadko spotykamy się z silnymi bólami i to nawet w bardzo zaawansowanych przypadkach. To jest taki paradoks. Im bardziej zaawansowane przewlekłe zmiany zapalne w obrębie trzustki, tym mniejsze dolegliwości bólowe.

KB: Jakie bóle powinny nas alarmować?
AC: Warto zwrócić uwagę na nasilenie bólów. Bóle o dużym stopniu nasilenia, relacjonowane przez pacjentów jako „ nie do wytrzymania”, charakteryzować mogą bardzo groźne dla życia jednostki chorobowe, takie jak perforacja wrzodu żołądka, niedrożność czy ostre zapalenie trzustki. Równie ważny jest charakter bólu. Opisowe relacje pacjentów mówią o bólach kłujących, kolkowych, kurczowych, gniotących, kolkowych. Np. w dolegliwościach bólowych spowodowanych zmianami zapalnymi błony śluzowej żołądka czy w chorobie wrzodowej - ból rzeczywiście ma charakter gniecenia, natomiast w przypadku kolki nerkowej jest to ból o charakterze kolkowym, czyli szybko narastające, powtarzające się falowo bóle.

KB: Czy liczy się również czas trwania tego bólu?
AC: Ważny jest i czas trwania bólów, i ich przebieg. Przy wyrostku robaczkowym ból stopniowo narasta wiele godzin, natomiast w przypadku ostrego zapalenia trzustki bóle gwałtownie nasilają się, w ciągu kilkudziesięciu minut osiągając maksymalne natężenie. W kolce nerkowej może to być wręcz kilka minut. Istotne są też czynniki prowokujące, zarówno nasilające, jak i łagodzące. To również może być bardzo charakterystyczna cecha i można na jej podstawie wyciągać wnioski. Np. bóle wrzodowe są zwykle łagodzone przez posiłek, natomiast w przypadku schorzeń trzustki, posiłek będzie działał jako czynnik prowokujący, wręcz inicjujący dolegliwości bólowe.

KB: Jak mają się do tego objawy towarzyszące?
AC: One też mogą być bardzo charakterystyczne. Poza bólem, objawy takie jak nudności, wzdęcia, kruczenia i przelewania w jamie brzusznej - mogą nasuwać podejrzenie dolegliwości pochodzenia jelitowego – taki obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny dla zespołu jelita drażliwego.

KB: Bóle gniotące, piekące, rozpierające, ciągłe, kurczowe, kolkowe, tępe - które z nich najbardziej dają w kość?
AC: Trudno jednoznacznie odpowiedzieć. Wiadomo, że bóle o charakterze kolkowym są z reguły bardzo silne. Podobnie bóle rozpierające występujące np. przy kolce nerkowej - potrafią być jednymi z najsilniejszych. Generalnie jednak z takim wiązaniem charakteru bólu z konkretnym narządem wiąże się duże ryzyko, ponieważ w wielu różnych chorobach mogą występować bóle o identycznym charakterze.

KB: W jakich chorobach występują bóle brzucha?
AC: Lista chorób, które mogą się manifestować bólami brzucha jest bardzo długa. Skupmy się na tych, które występują najczęściej. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - spotykana może nie tak często jak przed 20. laty, kiedy sezonowo występowały zaostrzenia objawów na skalę masową. Obecnie ma ona nieco inny przebieg. Na inny obraz tej choroby wpłynęło odkrycie w 1983 r. bakterii Helicobacter pylori jako czynnika przyczynowego zmian zapalnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy oraz choroby wrzodowej i szerokie stosowanie antybiotyków. Nie ma już tej sezonowości, tych masowych zachorowań w okresie wiosny i jesieni. Leczenie, a zwłaszcza zapobieganie nawrotom, jest o wiele skuteczniejsze, ale wciąż jest to istotna przyczyna bólów brzucha, zlokalizowanych głównie w środkowej części nadbrzusza. Kolejną często spotykaną przyczyną bólów brzucha jest zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (spowodowane najczęściej lekami) oraz kamica żółciowa i nerkowa. Ból o charakterze kolkowym zlokalizowany po prawej stronie, często promieniujący do prawej łopatki, a nawet do prawego barku, z towarzyszącymi wymiotami - to jest typowy książkowy opis kamicy żółciowej. Taki obraz kliniczny kamicy dotyczy jednak tylko jednej trzeciej pacjentów, a większość przypadków przebiega z mało charakterystycznymi bólami w nadbrzuszu .

KB: Wśród tych chorób wymienia pan też niestrawność...
AC: Niestrawność (dyspepsja czynnościowa) to w rozumieniu lekarskim ból lub dyskomfort zlokalizowany w nadbrzuszu środkowym. To schorzenie bardzo często spotykane. Ból nie ma podłoża organicznego, nie towarzyszą mu zmiany w narządach, ale jest bardzo dokuczliwy. Objawy, które możemy określić mianem dyspepsji zgłasza co najmniej kilka procent populacji. Jeszcze gorzej z zespołem jelita drażliwego, tutaj liczba potencjalnych pacjentów jest jeszcze większa sięgając kilkunastu procent populacji. Zespół jelita drażliwego najlepiej scharakteryzować jako bóle brzucha z towarzyszącymi wzdęciami i zaburzeniami w rytmie wypróżniania.

KB: Na pewno boli zapalenie wyrostka robaczkowego...
AC: Kiedyś stanowiło ono dwie trzecie wszystkich ostrych przypadków wymagających interwencji chirurgicznej. Teraz dzięki antybiotykoterapii tych przypadków jest o wiele mniej, ale nadal jest to jednostka chorobowa, która może sprawić ogromny kłopot lekarzowi. Wspominaliśmy o charakterze i przebiegu bólów w ostrym zapaleniu wyrostka. Towarzyszące objawy np. gorączka pojawiają się później. Wymioty czy biegunka nie występują w każdym przypadku. Musimy też pamiętać o tym, że wyrostek nie zawsze położony jest w miejscu typowym, co ma niewątpliwie wpływ na charakter objawów choroby. A ostre zapalenie wyrostka powinno się rozpoznać i leczyć chirurgicznie możliwie szybko.

KB: Czy bóle brzucha przy wypróżnianiu są niebezpieczne?
AC: Jeżeli dolegliwości bólowe poprzedzają akt wypróżniania i potem następuje ulga - to jest to opis bólu, który działa uspokajająco na lekarza. Tak dzieje się często w zespole jelita drażliwego. Natomiast ból występujący w czasie wypróżniania może przemawiać za chorobami zapalnymi jelita grubego.

KB: Z bólami brzucha łączy się wiele mitów...
AC: Dla mnie największym mitem jest łączenie lokalizacji bólu z konkretnym narządem. Jeżeli pacjent przychodzi i mówi: boli mnie wątroba, to podchodzę do tego z dużą rezerwą. Dlaczego? Bo wątroba to narząd, który relatywnie rzadko wywołuje silne dolegliwości bólowe. Tak naprawdę wątroba boli tylko wtedy, kiedy gwałtownie i szybko powiększa się, rozciągając swoją torebkę. Taka sytuacja ma miejsce w wirusowym zapaleniu wątroby, czasem w przypadku alkoholowej choroby wątroby. Ale nie jest to częsta przyczyna bólów zlokalizowanych w prawej górnej części jamy brzusznej. Podobna sytuacja ma się z bólami umiejscowionymi po stronie lewej w nadbrzuszu – pacjenci często kojarzą te dolegliwości z trzustką . To że po prawej stronie musi boleć wątroba, a po lewej trzustka - to mit.

KB: Czego wystrzegać się, gdy boli brzuch?
AC: Wspominaliśmy już o jednej bardzo ważnej rzeczy - o stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych jako uniwersalnego i bezpiecznego środka przeciwbólowego – na każdy rodzaj bólu. Druga rzecz to alkohol, który traktowany jest często jako środek przeciwbólowy. To może być fatalne w skutkach.